کیس دوم مورنینگ چهارشنبه مورخه 07/09/03

مورنینگ استاد محترم دکتر برزگر

انترن ارائه دهنده: محمدرضا حبیب زاده

بیمار پسر 9 ساله با شکات حرکات متناوب و غیر ارادی دست ها و پاها مراجعه کرده است. حرکات به صورت ناگهانتی بدون تریگر و بدون علائم هشدار قبلی شروع شده و طبق گفته مادر بیمار با حرکت بدتر میشده. طبق گفته مادر بیمار علائم بعد از آدنوتانسیکتومی بیمار در تاریخ 20 مهر شرع شده که در ابتدا به صورت گرفتگی و درد عضلات اندام تحتانی شده.و این علائم به تدریج بیشتر شده و دامنه حرکات اندام تحتانی که از لگن شرع شده، بیشتر شده. بیمار در تاریخ 16 آبان به علت دفع موکوس خونی تحت اندوسکوپی قرار گرفته که یک اولسر ستاره ای شکل گزارش شده و در ریپورت پاتولوژی  در تمام قسمت‌های بیوپسی شده نرمال گزارش شده. طبق گفته مادر، بعد از اندوسکوپی حرکات در اندام فوقانی سمت چپ بیمار نیز شروع شده و از آن زمان به صورت progressive بدتر شده. در معابنات، DTRها به صورت نرمال، حرکات چشم‌ها به صورت نرمال، سایر اعصاب کرانیال نرمال بودند. طبق گفته های مادر بیمار این حرکات در خواب به طور کلی از بین میرفتند.

تشخیص افتراقی‌های مطرح شده در وهله اول شامل: کره، تشنج، دیس‌تونی، میوکلونوس و ترمور مطرح شده.

با توجه به شرح حال و توضیحاتی که در ادامه به آن میپردازیم، تشنج برای بیمار Rule out شد. با توجه به شک بالینی به کره، معاینات کره برای بیمار انجام شد:

                Milkmaid test: به صورت یک طرفه و با دست چپ نمیتوانست دست معاینه‌گر را بگیرد.

در این تست، معاینه‌گر دست‌های خود را به صورت مشت کرده و انگشتان شست خود را اکستند کرده و دو دست را به سمت پایین گرفته و از بیمار میخوایم انگشتان شست معاینه‌گر را بگیرد ئ نگه دارد. در تست مثبت بیمار قادر به فشردن انگشت معاینه‌گر نمیباشد و دست‌ها شروع به حرکات شدیدتر میکنند.

Darting tounge: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم زبان خود را بیرون آورده و بیرون از دهان نگه دارد. در بیماری کره زبان بیمار به صورت متناوب از دهان خارج  کرده و به داخل دهان برمیگرداند. بیمار قادر بود زبان خود را کاملا بیرون از دهان نگه دارد.

Pronator: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم دست‌های خود را کاملا بالا برده و بالای سر خود نگه دارد. در صورت مثبت بودن تست بیمار دست های خود را به سمت خارج پرونیت میکند. این تست برای سنجش هایپوتونی بیمار است.

Choreic hand: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم دست هایش را در مقابل خودش اکستند کند. در صورت مثبت ودن تست مچ را فلکس کرده و مفاصل متاکارپوفارنژیال را اکستند میکند؛ و دست های بیمار حالت قاشقی به خود میگیرند.

طبق صحبت‌های اساتید:

در بیمارانی که با حرکات غیرارادی مراجعه میکنند، در ابتدا باید تشنج را Rule out کنیم. فاکتورهایی که به نفع تشنج هستند: 1)ادامه یا بدتر شدن حرکات در خواب 2)حرکات به دامنه کم 3) تغییر در سطح هوشیاری 4) وجود یافته های همراه  در EEG

بیمار مبتلا به کره سعی میکند حرکات را از بثیه پنهان کند و با تلفیق حرکات با یک حرکت هدفدار سعی در ماسکه کردن حرکات دارد که این بیمار سعی در پنهان کردن حرکات نداشت.

در کره، حرکات بیمار قابل پیشبینی نیستند ولی در این بیمار حرکات به صورت کاملا قابل پیشبینی انجام میشدند.

نکته مهم دیگری که باید به آن اشاره کرد، این است که کره به خودی خود بیماری نست بلکه یک علامت است. برای کره تشخیص افتراقی‌های متعددی مطرح است:

1)       کره سینهام: یکی ازعلائم دیررس تب روماتیسمی حاصل عفونت استرپتوکوکی است که همراه با emotional lability و hypotonia است. اندازه‌گیری antistreptolysin O میتواند کمک کننده باشد، اما منفی بودن این تست به معنی رد کردن قطعی کره سیدنهام نیست.

2)       کره فامیلیال خوشخیم

3)       Vascular insult: منجمله استروک، مالفورماسیون واسکولار، خونریزی‌های داخل مغزی

البته با توجه به منفی بودن darting tounge، منفی بودن تست پروناتور و عدم پنهان کردن حرکات توسط کودک کره در ابتدا برای بیمار Rule out شد و اساتید بیشتر بر مطرح بودن مشکلات coversional تاکید داشتند که استاد محترم روانپزشکی نیز این موضوع را تاکید کردن. برای بیمار مشاوره روانپزشکی درخواست شد و بعد از مصاحبه با بیمار و والدین، انتقال به بخش روانپزشکی برای بیمار توسط استاد محترم دستور شد.

What ever doesn't kill you....

چطور میشه که به مشکل گرونی بنزین و دور بودن شیرینی فروشی  و عدم دسترسی به کیک شکلاتی خیس فائق اومد؟

بله! خودم کیک درست کردم.

این چرا انقدر مهمه؟ چون که تا الآن من هر وقت خواستم کیک درست کنم مامانم یا بابام سر راهم قرار می‌گرفتن و نمی‌گذاشتن  اون کاری که در سر داشتم رو انجام بدم. ولی این سری تنها بودم ... فک کنم بفهمید چه اتفاقی قراره بیافته.

کل مشکلاتی که بچه های سرزمینم (یا حتی فک کنم کل دنیا) با استایل کیک‌پزی بزرگتر ها داشتن رو از بین بردم:

شکلات و نسکافه‌اش اونقدر بود که آدم فقط با بو کردنش بیخوابی میگرفت و از همه مهم تر اونقدر زیاد درست کردم که تا یک هفته خانواده‌ام میتونن از کیک تغذیه بکنن.

شاید با خودتون بگین که چرا واقعا دانشجوی مملکت باید به جای تحقیق و پژوهش بشینه کیک درست کنه.؟؟؟

چون که اینترنت نداریم . [با استایل داد و بیداد خوانده شود]

هیچ مقاله‌ای قابل دسترسی نیست. هیچ سایت علمی‌ای باز نمیشه حتی فا....ینگ ویکیپدیا هم نداریم. کل جزوه های ما تو تلگرام هستن.

حقیقتا دستمون مونده تو حنا.....

پ.ن: به نظرتون چی کار کنیم؟

پ.ن ۲: میدونستید محمدرضاتون آشپز بسیار قهاریه؟

پ.ن ۳: صد البته یه علت دیگر تن پروری و عدم فعالیت امروز این بود که پنجشنبه آخرین مید ترممون بود و واقعا بعد از دو هفته بی خوابی حقم بود این تن پروری.

پ.ن۴: ببخشید که پستم کمه. نمیدونم چرا تو زندگیم هیچ اتفاق جالبی نمیافته. مردیم از بی هیجانی.

آیا آمادم بمیرم؟

این متنی که میخوام بنویسم خیلی وقته فکرم رو مشغول کرده. پس هیر ایت گوز....

حدود های دوسال پیش بود که زلزله سرپل ذهاب اومد، دو روز پیش هم زلزله نزدیکی های میانه.

هر دو تای این زلزله ها رو تو تبریز حس کردم، به خاطر اینکه ساختمون ما بلنده، آونگ وار، یک زلزله ۵ ثانیه‌ای رو تبدیل میکنه به ۳۰ ثانیه عقب جلو رفتن. از اونجایی هم که گسل تبریز سال هاست فعالیت نکرده، هر لحظه احتمالش وجود داره که بزن سرش و کل تبریز رو با خاک یکسان کنه. پس باور کنید موقعی که میگم تو هر زلزله من با خودم میگم تموم شد دگ، محمدرضا!

میگن مردم وقتی با مرگ روبرو میشن، عزیزانشون و خاطرات خوبشون میاد جلو چشمشون. ولی تو هیچ کدوم واسه من اینجوری نبود.

تو هر دو فقط به یک چیز فکر میکردم: آیا آمادم که بمیرم؟

و تو هر دو جوابم این بود: آره.

و یک سوال دیگه: آیا آمادم زنده بمونم به قیمت تنها زنده موندم، بدون بابام، مامانم یا داداشم؟

تو هر دو جوابم این بود: نه‌.

ولی امروز به این فکر میکردم که آیا بعد از ۱۵ سال هم همین جواب رو میدم؟؟؟

فکر نمیکنم.

چرا؟ چون دید من نسبت به مرگ (به خصوص مرگ خودم) خیلی منطقیه.

یعنی الآن اگر من بمیرم، هیچ تفاوتی تو دنیا ایجاد نمیشه. هیچ کسی وابسته من نیست. حتی بعضی وقت ها فکر میکنم که از لحاظ عاطفی هم هیچ کس به من وابسته نیست. خانواده‌ام قراره غصه بخورن ولی اوری بادی یاز گوئینگ تو موو آن ایوِنشولی.

ولی بعد ۱۵ سال، امیدوارم البته، من خودم صاحب خونواده خواهم بود. همسر خواهم بود، حتی شاید پدر.

اون موقع، شاید از این بیشتر سعی کنم از دست مرگ فرار کنم. چون که هیچ کسی نمیتونه جای پدر و مادر واقعی رو برای یه بچه بگیره.

این فوبیای بزرگ زندگی منه. که خیلی سرنوشت ساز خواهد بود در آینده‌ام. تا جایی که یکی از عللی که تقویت میکنه تصمیم رو مبنی بر هیچ وقت پدر نشدن اینه که اگر من نباشم، کی قراره واسه فرزندام پدر باشه،

هیچ کس! یا اگر بچه‌ام مادرش رو از دست بده، کی رو میتونم بزارم جای مادرش؟ این اتفاق محال مطلقه. هیچ کس نمیتونه جای پدر و مادر واقهی رو بگیره.

این چند جمله آخر رو با دل چرکین مینویسم. امیدوارم کسی از حرف های من ناراحت نشه، چون میدونم که یک (و حتی شاید دو) نفر که قراره این پست رو بخونن خوشون تو این موقعیتن و با خودشون میگن :" تو دگ چی میگی بابا"

ولی خب، این موضوعیه که من هنوز باهاش کنار نیومدم و به احتمال بسیار زیاد در آینده هم نخواهم کنار اومد.

ولی شرایط الآنم، خیلی متفاوته، آینده هیچ کسی وابسته به وجود من نیست.

این که بعد از مرگم دگ هیچ کس من رو یادش نکنه یکی از ترس های خیلی بزرگ منه.

با این همه، الآن اگر از من بپرسید:  آیا آماده‌ای بمیری؟

میگم آره. حاظرم که بمیرم.

نامه‌ای به محمدرضا گذشته

محمدرضا عزیز سلام.

چون تو منی و من توام میدونم از حشو و مغالطه های احساسی بدمون میاد پس لیست وار مینویسم چیزهایی که دلم میخواست تو سن تو بدونم:

۱. ایده‌آل ها. از ایده‌آل گرایی بپرهیز. همه نقشه ها اونجوری که تو دلت میخواد قرار نیست پیش بره. یا اینکه افراد هیچ کدوم کامل نیستن و نخواهی تونست اون یک فرد عالی رو پیدا کنی و الگو قرار بدی.

۲. ایده‌آل ها. از ایده‌آل گرایی بپرهیز. همه نقشه ها اونجوری که تو دلت میخواد قرار نیست پیش بره. یا اینکه افراد هیچ کدوم کامل نیستن و نخواهی تونست اون یک فرد عالی رو پیدا کنی و الگو قرار بدی.

۳. ایده‌آل ها. از ایده‌آل گرایی بپرهیز. همه نقشه ها اونجوری که تو دلت میخواد قرار نیست پیش بره. یا اینکه افراد هیچ کدوم کامل نیستن و نخواهی تونست اون یک فرد عالی رو پیدا کنی و الگو قرار بدی.

۴. وابسته فردی نشو که ازش هیچ آدرسی نداره که بتونی یه روز اگر رفت، ازش خبر داشته باشی.

۵. به جای اطلس نتر، زوبوتا بخر. پولت رو واسه نتر نریز دور

۶. ادامه ۴: ولی خب، امیدتم از دست نده

پ.ن. معلومه هر چی خوردم از ایده‌آل گراییم بوده؟

بدون عنوان

چی کار کنم؟

برم یه گوشه، فقط فریاد بکشم بلکه یکی صدای دادمو بشنوه.

دلم پره. خیلی پره.

تا کی آخه؟ تا کی؟ تا کی تاریکی؟