کیس دوم مورنینگ چهارشنبه مورخه 07/09/03

مورنینگ استاد محترم دکتر برزگر

انترن ارائه دهنده: محمدرضا حبیب زاده

بیمار پسر 9 ساله با شکات حرکات متناوب و غیر ارادی دست ها و پاها مراجعه کرده است. حرکات به صورت ناگهانتی بدون تریگر و بدون علائم هشدار قبلی شروع شده و طبق گفته مادر بیمار با حرکت بدتر میشده. طبق گفته مادر بیمار علائم بعد از آدنوتانسیکتومی بیمار در تاریخ 20 مهر شرع شده که در ابتدا به صورت گرفتگی و درد عضلات اندام تحتانی شده.و این علائم به تدریج بیشتر شده و دامنه حرکات اندام تحتانی که از لگن شرع شده، بیشتر شده. بیمار در تاریخ 16 آبان به علت دفع موکوس خونی تحت اندوسکوپی قرار گرفته که یک اولسر ستاره ای شکل گزارش شده و در ریپورت پاتولوژی  در تمام قسمت‌های بیوپسی شده نرمال گزارش شده. طبق گفته مادر، بعد از اندوسکوپی حرکات در اندام فوقانی سمت چپ بیمار نیز شروع شده و از آن زمان به صورت progressive بدتر شده. در معابنات، DTRها به صورت نرمال، حرکات چشم‌ها به صورت نرمال، سایر اعصاب کرانیال نرمال بودند. طبق گفته های مادر بیمار این حرکات در خواب به طور کلی از بین میرفتند.

تشخیص افتراقی‌های مطرح شده در وهله اول شامل: کره، تشنج، دیس‌تونی، میوکلونوس و ترمور مطرح شده.

با توجه به شرح حال و توضیحاتی که در ادامه به آن میپردازیم، تشنج برای بیمار Rule out شد. با توجه به شک بالینی به کره، معاینات کره برای بیمار انجام شد:

                Milkmaid test: به صورت یک طرفه و با دست چپ نمیتوانست دست معاینه‌گر را بگیرد.

در این تست، معاینه‌گر دست‌های خود را به صورت مشت کرده و انگشتان شست خود را اکستند کرده و دو دست را به سمت پایین گرفته و از بیمار میخوایم انگشتان شست معاینه‌گر را بگیرد ئ نگه دارد. در تست مثبت بیمار قادر به فشردن انگشت معاینه‌گر نمیباشد و دست‌ها شروع به حرکات شدیدتر میکنند.

Darting tounge: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم زبان خود را بیرون آورده و بیرون از دهان نگه دارد. در بیماری کره زبان بیمار به صورت متناوب از دهان خارج  کرده و به داخل دهان برمیگرداند. بیمار قادر بود زبان خود را کاملا بیرون از دهان نگه دارد.

Pronator: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم دست‌های خود را کاملا بالا برده و بالای سر خود نگه دارد. در صورت مثبت بودن تست بیمار دست های خود را به سمت خارج پرونیت میکند. این تست برای سنجش هایپوتونی بیمار است.

Choreic hand: در بیمار منفی بود

در این تست از بیمار میخواهیم دست هایش را در مقابل خودش اکستند کند. در صورت مثبت ودن تست مچ را فلکس کرده و مفاصل متاکارپوفارنژیال را اکستند میکند؛ و دست های بیمار حالت قاشقی به خود میگیرند.

طبق صحبت‌های اساتید:

در بیمارانی که با حرکات غیرارادی مراجعه میکنند، در ابتدا باید تشنج را Rule out کنیم. فاکتورهایی که به نفع تشنج هستند: 1)ادامه یا بدتر شدن حرکات در خواب 2)حرکات به دامنه کم 3) تغییر در سطح هوشیاری 4) وجود یافته های همراه  در EEG

بیمار مبتلا به کره سعی میکند حرکات را از بثیه پنهان کند و با تلفیق حرکات با یک حرکت هدفدار سعی در ماسکه کردن حرکات دارد که این بیمار سعی در پنهان کردن حرکات نداشت.

در کره، حرکات بیمار قابل پیشبینی نیستند ولی در این بیمار حرکات به صورت کاملا قابل پیشبینی انجام میشدند.

نکته مهم دیگری که باید به آن اشاره کرد، این است که کره به خودی خود بیماری نست بلکه یک علامت است. برای کره تشخیص افتراقی‌های متعددی مطرح است:

1)       کره سینهام: یکی ازعلائم دیررس تب روماتیسمی حاصل عفونت استرپتوکوکی است که همراه با emotional lability و hypotonia است. اندازه‌گیری antistreptolysin O میتواند کمک کننده باشد، اما منفی بودن این تست به معنی رد کردن قطعی کره سیدنهام نیست.

2)       کره فامیلیال خوشخیم

3)       Vascular insult: منجمله استروک، مالفورماسیون واسکولار، خونریزی‌های داخل مغزی

البته با توجه به منفی بودن darting tounge، منفی بودن تست پروناتور و عدم پنهان کردن حرکات توسط کودک کره در ابتدا برای بیمار Rule out شد و اساتید بیشتر بر مطرح بودن مشکلات coversional تاکید داشتند که استاد محترم روانپزشکی نیز این موضوع را تاکید کردن. برای بیمار مشاوره روانپزشکی درخواست شد و بعد از مصاحبه با بیمار و والدین، انتقال به بخش روانپزشکی برای بیمار توسط استاد محترم دستور شد.